Какой объем раствора может содержаться в карпуле

Безболезненность всех диагностических и лечебных манипуляций является важнейшим условием эффективного лечения стоматологических заболеваний. Однако, к сожалению, до сих пор у многих пациентов визит к стоматологу ассоциируется в первую очередь с болью. Распространенность страха, связанного с возможной болезненностью стоматологического лечения, по данным различных авторов, составляет 61–92%. А совсем не обращаются к стоматологу из-за страха 5-14% населения! Кроме того, сама атмосфера стоматологического кабинета, даже в условиях эмоционально-нейтральной ситуации, способствует появлению у пациентов заметных негативных вегетативных реакций. Типичным их проявлением является резкое повышение уровня артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). По-прежнему высокой (около 10% случаев) остается частота осложнений и системных побочных реакций при проведении инъекционной анестезии на амбулаторном стоматологическом приеме.

Попытки решить проблему повышения эффективности местного обезболивания в стоматологии с одновременным снижением влияния на пациента психотравмирующих факторов и риска развития осложнений не прекращаются и по сегодняшний день.

В значительной степени эту задачу позволяет решить «карпульная» анестезия (рис. 1). Однако следует признать, что достаточно часто карпулированные анестетики применяются практическими врачами-стоматологами не оптимально, без учета особенностей их состава, фармакологических характеристик и возможных нежелательных побочных эффектов. Зачастую стоматолог даже не знает, какой анестетик находится в карпуле, какие в нем содержатся лекарственные добавки, какие возможны побочные эффекты и осложнения…

Рис. 1. Комплект инструментов и медикаментов для «карпульной анестезии»:

а – карпулы с анестетиком

б – иглы

в – карпульный шприц

Инъекционная анестезия нашла широкое применение в терапевтической стоматологии. Под местным обезболиванием в настоящее время проводится лечение кариеса и других поражений твердых тканей зубов, эндодонтические манипуляции, профессиональная чистка зубов и пародонтологические вмешательства, иногда – даже отбеливание зубов.

Кроме «классических» требований, предъявляемым ко всем местным анестетикам (минимальные токсичность и аллергенность, отсутствие повреждающего действия на ткани организма и структуры нерва, низкая вероятность развития осложнений и побочных эффектов, быстрая биотрансформация в организме и т.п.), к препаратам, применяемым для местного обезболивания в терапевтической стоматологии, предъявляются требования, отражающие специфику лечебно-профилактическим манипуляций, проводимых стоматологами-терапевтами.

Наиболее значимые дополнительные требования к анестетикам, применяемым в клинике терапевтической стоматологии, по нашему мнению, можно сформулировать следующим образом:

− обеспечивать глубокую, полную анестезию твердых тканей и пульпы зубов, периапикальных тканей и слизистой оболочки рта в области проведения вмешательства, в том числе быть эффективными при инфильтрационной анестезии моляров и премоляров нижней челюсти;

− иметь максимально быстрое время наступления анестезии (1-5 мин);

− продолжительность эффективной анестезии должна обеспечивать безболезненность проведения всех лечебно-профилактических мероприятий, в т.ч. и на заключительных этапах лечения (удаление матрицы и межзубных клиньев, шлифование и полирование реставраций в поддесневой области, пломбирование корневых каналов горячей гуттаперчей, наложение швов после пародонтологических вмешательств и т.д.). Таким образом, учитывая продолжительность наиболее распространенных терапевтических стоматологических процедур, длительность эффективного действия местного анестетика должна составлять 60-75 мин.

− обеспечивать быстрое и полное прекращение анестезии зубов и окружающих мягких тканей после окончания стоматологических манипуляций (оптимально – через 2,5-2 часа после проведения анестезии);

− сохранять химическую стабильность и фармакологические свойства на протяжении всего рекомендованного периода хранения (до 2-3 лет) при комнатной температуре, в том числе при возможных ее колебаниях.

Самый широкий ассортимент карпулированных анестетиков на российском стоматологическом рынке представляет компания «Septodont» (Франция):

− Septanest 4% 1:100.000;

− Septanest 4% 1:200.000;

− Scandonest 2% Special;

− Scandonest 3%.

Septanest 4% 1:100.000 [Septanest with adrenaline Раствор для инъекций (с эпинефрином) 40 мг+10 мкг/мл] (рис. 2), по нашему мнению, следует рассматривать как основной анестетик для использования в терапевтической стоматологии. Этот препарат обладает глубоким обезболивающим эффектом. Быстрое наступление анестезии – 1-3 мин – позволяет экономить рабочее время врача. Длительность анестезии – 60-75 мин.

Рис. 2. Septanest 4% 1:100.000 (Septodont).

Septanest 4% 1:100.000 хорошо проникает в костную ткань, позволяя проводить большинство манипуляций под инфильтрационной анестезией, в том числе лечение моляров и премоляров нижней челюсти. При использовании этого препарата к проводниковой анестезии на нижней челюсти (торусальная, мандибулярная) мы прибегаем лишь при необходимости обезболивания большого участка зубочелюстной системы (например, при одномоментном депульпировании 3-4 жевательных зубов, хирургическом вмешательстве на пародонте 1–2 сегментов зубного ряда и т.д.).

Как показывает наш клинический опыт, применение Septanest 4% 1:100.000 эффективно для проводниковой и инфильтрационной анестезии при любых терапевтических стоматологических манипуляциях: лечении кариеса и других поражений твердых тканей зубов, длительных эстетических реставрациях зубов композитными материалами, эндодонтических манипуляциях, профессиональной чистке зубов, пародонтологических вмешательствах и т.д.

Septanest 4% 1:100.000 представляет собой 4% раствор артикаина с повышенным содержанием адреналина. Благодаря высокой концентрации вазоконстриктора увеличивается продолжительность и глубина анестезии за счет местной ишемии тканей и замедления вымывания анестетика из зоны инъекции [Петрикас А.Ж., 2009]. Замедление общего всасывания анестетика за счет локального сужения кровеносных сосудов уменьшает также выраженность возможных «общих» побочных эффектов от анестетика. Кроме того, местная ишемия тканей в зоне анестезии снижает кровоточивость, облегчая проведение лечебных манипуляций.

Важной особенностью Septanest 4% 1:100.000 по сравнению с аналогами является наличие в его составе натриевой соли ЭДТА. Данное вещество в сочетании с бисульфитом натрия значительно повышает стабильность адреналина. Именно благодаря наличию двух этих добавок концентрация адреналина в карпуле остается постоянной на протяжении всего рекомендованного срока хранения (2 года). Опасения, высказываемые в некоторых публикациях, о том, что наличие в анестетике ЭДТА может вызывать у пациента головную боль и тошноту, носят скорее теоретический характер. Мы не сталкивались с данными явлениями на протяжении всего периода использования данного анестетика в своей клинической практике.

За счет такого состава Septanest 4% 1:100.000 является единственным «не американским» анестетиком на основе артикаина, разрешенным к применению в США (на американский рынок он поставляется под торговой маркой «Septocaine»). Только «Septodont» экспортирует карпулированные анестетики на основе артикаина практически во все страны мира, включая наиболее сложные для регистрации лекарственных препаратов: США, Японию, Австралию, Англию, Скандинавские страны.

Septanest 4% 1:200.000 [Septanest with adrenaline Раствор для инъекций (с эпинефрином) 40 мг+5 мкг/мл] (рис. 3) имеет «нормальное» содержание адреналина. За счет этого сила обезболивающего действия у него несколько ниже, чем у Septanest 4% 1:100.000 [Петрикас А.Ж., 2009], а продолжительность эффективной анестезии составляет 30-45 мин. Тем не менее, этот препарат обладает обезболивающим эффектом, вполне достаточным для проведения большинства лечебных стоматологических вмешательств. Мы применяем Septanest 4% 1:200.000 для проводниковой и инфильтрационной анестезии при непродолжительных манипуляциях, связанных с препарированием и реставрацией зубов композитами, при профессиональной чистке зубов, нетравматичных и непродолжительных хирургических вмешательствах. Кроме того, использование Septanest 4% 1:200.000 показано при проведении анестезии детям, беременным женщинам и пациентам «групп риска». Мы рассматриваем Septanest 4% 1:200.000 как анестетик выбора для терапевтической стоматологии и основной анестетик для использования в хирургической стоматологии.

Рис. 3. Septanest 4% 1:200.000 (Septodont).

Scandonest 2% Special (рис. 4) – карпулированный анестетик на основе 2% мепивакаина с высоким содержанием адреналина (1:100000). На российском стоматологическом рынке аналогов не имеет. Особенностью этого препарата является выраженный и длительный сосудосуживающий эффект. Это обеспечивает увеличенную продолжительность и глубину анестезии, снижение кровоточивости операционного поля за счет местной ишемии тканей и замедления вымывания анестетика из зоны инъекции.

Рис. 4. Scandonest 2% Special (Septodont).

Время наступления анестезии 2-3 мин. Длительность анестезии на верхней челюсти – 60-120 мин, на нижней челюсти – 120-240 мин. Как уже отмечалось выше, Scandonest 2% Special обеспечивает длительный и глубокий обезболивающий эффект, достаточный для проведения большинства лечебных стоматологических манипуляций. Мы рекомендуем использовать этот препарат для проводниковой и инфильтрационной анестезии при любых стоматологических вмешательствах, в т.ч. продолжительных и сложных. Он может также применяться врачами-стоматологами в качестве «основного» анестетика.

Адреналинсодержащие анестетики, несомненно, являются основой местной анестезии в современной стоматологии, однако, следует помнить, что в следующих клинических ситуациях их применение противопоказано:

− наличие у пациента сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, пароксизмальная тахикардия и другие виды тахисистолии, нарушения коронарного и мозгового кровообращения, порок сердца и т.д.);

− недавно перенесенный инфаркт миокарда (в течение последних 6 месяцев);

− закрытоугольная глаукома;

− лечение трициклическими антидепрессантами (амитриптилин, мелипрамин и т.д.), ингибиторами моноаминоксидазы (МАО), неселективными бета-адреноблокаторами, нейролептиками, сердечными гликозидами;

− тяжелые формы сахарного диабета, особенно в стадии декомпенсации;

− выраженный тиреотоксикоз, прием гормонов щитовидной железы (тиреотом);

− резко повышенный уровень тревожности;

− предстоящее прохождение пациентом допинг-контроля.

В перечисленных выше клинических ситуациях показано использование анестетиков, не содержащих адреналина и его стабилизаторов (бисульфита натрия и ЭДТА), например, Scandonest 3% (Septodont) (рис. 5).

Рис. 5. Scandonest 3% (Septodont).

Scandonest 3% – карпулированный анестетик на основе 3% раствора мепивакаина добавления без адреналина и других вазоконстрикторов. Время наступления анестезии – 1-3 мин. Длительность анестезии – 10–20 мин. Данный препарат обеспечивает мягкий, неглубокий обезболивающий эффект, достаточный для проведения лишь кратковременных и нетравматичных лечебных манипуляций.

Мы рассматриваем Scandonest 3% как «запасной» анестетик, предназначенный для пациентов «групп риска» и рекомендуем применять его в следующих ситуациях:

− проводниковая и инфильтрационная анестезия при кратковременных и нетравматичных лечебно-диагностических манипуляциях;

− проведение анестезии пациентам, которым противопоказано применение анестетиков с вазоконстрикторами (гипертония, сахарный диабет, коронарная недостаточность и т.д.);

− проведение анестезии пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом: при бронхиальной астме, аллергических дерматозах, опасности аллергической реакции на сульфиты и ЭДТА.

Говоря о клиническом применении карпулированных анестетиков, следует особо остановиться на нескольких моментах.

1. Проблема уменьшения болезненности инъекции.

Проведение инъекционной анестезии в стоматологии обычно сопровождается болезненностью при вколе иглы, продвижении ее в тканях и введении анестезирующего препарата. Это вызывает у пациента неприятные ощущения и страх не только перед стоматологическими манипуляциями, но и перед самой анестезией, например, при последующих инъекциях у детей. Чтобы избежать этого и свести к минимуму перечисленные негативные явления, мы рекомендуем применять трехэтапную анестезию:

Первый этап – аппликация на место будущего вкола иглы на 1-1,5 мин местноанестезирующего средства (рис. 6, 7, 8), например, «Yilonor gel» (Septodont) (рис. 9). Он представляет собой анестезирующий гель на основе 5% лидокаина и антисептика цетримида, что позволяет одномоментно проводить и обезболивание, и антисептическую обработку слизистой оболочки в области места вкола иглы перед инъекционной анестезией. Перед инъекцией гель с поверхности слизистой оболочки должен быть удален (рис. 10).

Рис. 6. Трехэтапная анестезия: местноанестезирующий препарат наносится на бумажный блок.

Рис. 7. Трехэтапная анестезия: местноанестезирующий препарат наносится на ватный тампон.

Рис. 8. Трехэтапная анестезия: нанесение местноанестезирующего препарата на место будущего вкола иглы (экспозиция – 1-1,5 мин).

Рис. 9. «Xilonor gel» (Septodont).

Рис. 10. Трехэтапная анестезия: удаление местноанестезирующего геля с поверхности слизистой оболочки сухим ватным тампоном.

Второй этап – субмукозное (подслизистое) введение 0,2–0,3 мл раствора анестетика (рис. 11).

Рис. 11. Трехэтапная анестезия: субмукозное введение анестетика.

Третий этап – через 1-2 мин – поднадкостничное или интралигаментарное введение раствора 1,0-1,5 мл анестетика (рис. 12). Оптимальная скорость введения – 1 мл/мин.

Рис. 12. Трехэтапная анестезия: поднадкостничное введение анестетика.

Данная методика, хотя и занимает несколько больше времени, чем традиционная, по нашему мнению, более предпочтительна, так как позволяет свести болевые ощущения к минимуму.

2. Количество и скорость введения анестетика.

В связи с высокой эффективностью карпулированных анестетиков для достижения эффективной анестезии достаточно их небольшого количества (табл. 1).

Таблица 1. Рекомендованные объемы местноанестезирующих препаратов для проведения инъекционной анестезии при стоматологических вмешательствах у взрослых

В некоторых случаях одной инъекции бывает недостаточно и врачу приходится «добавлять» анестезию. При этом не следует превышать максимально допустимой дозы анестетика. Наиболее безопасным считается разовое введение анестетика в количестве, не превышающем половины максимальной дозы (табл. 2).

Таблица 2. Максимальные и безопасные разовые дозы карпулированных анестетиков

Примечание: 1 карпула = 1,7 мл.

Введение местноанестезирующего препарата в просвет кровеносного сосуда может привести к осложнениям, связанным с общетоксическим действием анестетика и вазоконстриктора (токсическая реакция). Поэтому при проведении инъекционной анестезии, чтобы избежать этого явления обязательно нужно проводить аспирационную пробу.

Рекомендуется также соблюдать безопасную скорость введения анестетика. Чтобы артикаин при случайном прямом введении его в кровеносное русло не оказал общетоксического действия, содержимое карпулы (1,7 мл) должно вводиться в ткани не быстрее, чем в течение 20-25 с (соответствует скорости инактивации артикаина ферментативными системами крови). Оптимальной скоростью введения считается 0,5 мл за 15 с, что соответствует 1 мин для карпулы.

Препараты на основе мепивакаина, который метаболизируется в печени, должны вводиться еще медленнее. Скорость их введения не должна превышать 1 мл в минуту.

3. Проблема повторного использования карпул.

Зачастую в карпуле после анестезии остается достаточно большое количество анестезирующего препарата (рис. 13). Некоторые стоматологи оставляют такие карпулы, чтобы использовать их еще раз.

Это абсолютно недопустимо! Повторно использовать карпулу с остатками обезболивающего раствора другому пациенту, даже меняя иглы, запрещается!

Рис. 13. Такие карпулы повторно использовать нельзя!

Даже если в карпуле не видно крови, опасность перекрестной передачи инфекции (СПИД, вирусный гепатит и т.д.) в случае повторного использования карпулы равна практически 100%. Это связано с тем, что из-за эластичности резиновой пробки-поршня после первичного введения анестетика и прекращения давления происходит аспирация в карпулу микроскопических частичек крови и тканей, невидимых для глаза. Тем не менее, этого количества вполне достаточно для передачи инфекции, в первую очередь, – вирусного гепатита, от одного пациента другому.

Таким образом, лишь комплексный подход к «карпульной» анестезии, предусматривающий учет свойств и состава местных анестетиков, общего и местного стоматологического статуса пациента, соблюдение технологии проведения анестезии и, самое главное, отношение к ней, как к эффективной, но потенциально опасной медицинской манипуляции, позволяет практическому врачу-стоматологу обеспечить эффективное обезболивание в сочетании с минимальным риском развития осложнений и нежелательных побочных эффектов.

Авторы: Николаев А.И., Николаев Д.А.

Смоленская государственная медицинская академия, кафедра терапевтической стоматологии